Uraz więzadeł krzyżowych stawu kolanowego – czyli co należy wiedzieć o jednej z najczęstszych kontuzji

Dzisiejszy artykuł dotyczy jednej z najczęstszych kontuzji, jaką jest uraz więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Urazy tego typu wymagają długiej rehabilitacji, co wiąże się również z rezygnacją z treningów sportowych,  oczywiście uzależnione jest to od stopnia zaawansowania uszkodzenia. Urazy tego typu najczęściej występują u sportowców, co oczywiście nie wyklucza możliwości pojawienia się tego typu uszkodzeń u osób nieuprawiających sport. Często spotykamy pacjentów, którzy bez odpowiedniego przygotowania zaczynają nagle uprawiać sport  np. grać w piłkę nożną, czy po przerwie w ciągu lata, bez uprzedniego przygotowania wyjeżdżają na narty.  W tego typu przypadkach nagłe obciążenie stawu, bez wcześniejszego przygotowania aparatu więzadłowo – mięśniowego, zwiększa ryzyko kontuzji więzadeł krzyżowych stawu kolanowego.

 

Kilka słów o anatomii…

Staw kolanowy jest jednym z największych stawów ustroju ludzkiego i z pewnością jest on poddawany największym obciążeniom. Staw kolanowy łączy udo z podudziem. Ponadto   jego ruchomość zapewnia możliwość prawidłowego płynnego chodu, oraz odpowiednią amortyzację. Staw ten jest stawem złożonym, ponieważ w jego tworzeniu biorą udział trzy kości: udowa, piszczelowa i rzepka. Ważne jest, iż ze strony podudzia tylko kość piszczelowa bezpośrednio bierze udział w budowie stawu, jednak dla prawidłowego funkcjonowania kolana kość strzałkowa jest równie ważna. Część udową tworzy nasada dalsza kości udowej, na powierzchni której znajdują się dwa kłykcie, przyśrodkowy i boczny. Oba kłykcie od góry zaopatrzone są w powierzchnię stawową górną. Powierzchnia kłykcia przyśrodkowego jest większa, kształtu owalnego i głębsza niż powierzchnia kłykcia bocznego, która jest mniejsza i bardziej płaska. Pośrodku między powierzchniami stawowymi górnymi, znajduje się wyniosłość międzykłykciowa, która oddziela od siebie położone przed nią pole międzykłykciowe przednie, od położonego za nią, pola międzykłykciowego tylnego. Oba te pola odgrywają bardzo znaczącą rolę w strukturze stawu kolanowego, gdyż to właśnie one są miejscami przyczepu więzadeł krzyżowych kolana.

Jeszcze jedną bardzo istotną strukturą budującą staw kolanowy jest rzepka, która jest spłaszczoną kością kształtu trójkątnego z zaokrąglonymi brzegami. Jest ona włączona w ścięgno mięśnia czworogłowego uda i dzięki swojemu położeniu chroni staw kolanowy od przodu. Przednia powierzchnia rzepki jest nierówna i stanowi bezpośrednie miejsce przyczepu części włókien ścięgna mięśnia czworogłowego uda. Gładka powierzchnia tylna z kolei tworzy powierzchnię stawową, podzieloną podłużnie biegnącym wzniesieniem na część boczną i przyśrodkową. Powierzchnia ta przeznaczona jest do połączenia z powierzchnią rzepkową kości udowej. Brzeg górny stanowi podstawę rzepki.

Aparat więzadłowy stawu kolanowego …

Wszystkie więzadła w stawie kolanowym najogólniej można podzielić na wewnętrzne i zewnętrzne. Do więzadeł wewnętrznych zaliczane są oba więzadła krzyżowe, oraz więzadło poprzeczne kolana. Natomiast do więzadeł zewnętrznych należy zaliczyć: więzadło rzepki, oba więzadła poboczne – piszczelowe i strzałkowe, więzadło podkolanowe skośne, oraz podkolanowe łukowate. My w dzisiejszym artykule szczegółowo opiszemy jedynie więzadła krzyżowe stawu kolanowego. Wbrew powszechnym wyobrażeniom nie są to struktury duże, gdyż średnia długość więzadła krzyżowego przedniego wynosi 31 mm, a szerokość 11 mm. Odpowiednie wymiary więzadła krzyżowego tylnego to 38 i 13 mm.

Więzadło krzyżowe przednie (ang. ACL – anterior cruciate ligament; łać. ligamentum cruciatum anterius), jest dłuższe od tylnego, odchodzi szerokim pasmem od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej w pobliżu jego brzegu tylnego, skąd biegnie skośnie do przodu, ku dołowi i przyśrodkowo, ulegając zwężeniu i spłaszczeniu. Kończy się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej. W obrębie ACL wyróżnia się 2 pęczki: przednio – przyśrodkowy i tylno – boczny, które swoje nazwy uzyskały od obszarów, na których znajdują swoje przyczepy w obrębie pola międzykłykciowego przedniego piszczeli. Takie ułożenie ACL najogólniej mówiąc umożliwia mu zapobieganie nadmiernemu wysunięciu ku przodowi kości piszczelowej, względem kości udowej.

Więzadło krzyżowe tylne (ang. PCL – posterior cruciate ligament; łać. ligamentum cruciatum posterius), krótsze i mocniejsze od przedniego, stromo ustawione, krzyżuje je od tyłu. Zaczyna się na tylnej części powierzchni bocznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej, przyczep ten ma kształt fragmentu koła lub elipsy i bywa porównywany do połowy księżyca, przy czym jest on ponad 2 razy większy niż przyczep końcowy (piszczelowy). Na drodze swojego przebiegu PCL zwęża się, spłaszcza i biegnie nieco skośnie ku dołowi, do tyłu i bocznie przyczepiając się do pola miedzykłykciowego tylnego kości piszczelowej.

Funkcje więzadeł krzyżowych stawu kolanowego….

Więzadła krzyżowe kolana, przednie i tylne, stanowią aparat więzadłowy, mający kluczowe znaczenie dla stabilności stawowej. Ich uszkodzenie powoduje destabilizację stawu z wszelkimi tego konsekwencjami. Ponadto zabezpieczają przed niefizjologicznymi przemieszczeniami się powierzchni stawowych względem siebie, oraz pełnia funkcję proprioceptywną.

Jak dochodzi do uszkodzeń więzadeł krzyżowych ???

Urazy stawu kolanowego połączone z zerwaniem, bądź naderwaniem więzadeł krzyżowych, są jednymi z częściej spotykanych i bardziej skomplikowanych pod względem diagnozy, operacji i wieloetapowej rehabilitacji. Sytuacja ta związana jest ze stale wzrastającą liczbą urazów sportowych i wypadków komunikacyjnych.

Na liście dyscyplin najbardziej urazowych wymienia się piłkę nożną, koszykówkę, rugby, narciarstwo, itp. Należy jednak pamiętać, że to nie same dyscypliny, lecz określone patomechanizmy powodują uszkodzenia więzadeł. Przykładem mogą być: nagłe wyhamowanie szybkości biegu, zeskoki, zmiany kierunku biegu, skręcenie stawu kolanowego itp. Oczywiście do urazów przyczyniają się także zderzenia zawodników, czy jak w przypadku sztuk walki, kopnięcia i uderzenia, oraz wypadki komunikacyjne (np. typu deski rozdzielczej).

 

Objawy uszkodzenia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego…

Uszkodzenie ACL prowadzi do zaburzeń wielu mechanizmów. Oprócz destabilizacji przedniej, a w przypadku PCL, destabilizacji tylnej kolana, dochodzi także do zaniku mięśnia czworogłowego uda. Zmniejszenie siły głowy przyśrodkowej tegoż mięśnia, która zanika najszybciej, powoduje ograniczenie lub uniemożliwienie ostatnich kilkunastu stopni wyprostu stawu upośledzając tym samym mechanizm blokujący staw kolanowy. Dochodzi do wspomnianego ryglowania stawu, utrudniającego wyskoki, zmiany kierunku, hamowanie i zeskok. Podczas urazu dochodzi również do przerwania lub patologicznej modyfikacji przewodzenia bodźców z uszkodzonych struktur, powodując zmianę odczuwania położenia stawu.  Propriocepcja, czyli czucie głębokie stawu, jest jak się uważa najtrudniejszą funkcją do odbudowania podczas całego procesu rehabilitacyjnego. Ponadto zaburzony ruch tocząco – ślizgowy powoduje nadmierną wiotkość stawu, a przednie podwichnięcia głowy kości piszczelowej prowadzą do przeciążeń i w późniejszym czasie zmian zwyrodnieniowych powierzchni stawowych.

Leczenie urazu więzadeł stawu kolanowego…

Prawidłowe rozpoznanie pozwala określić stopień uszkodzenia i możliwe mechanizmy naprawcze. Przy niestabilności I˚ należy rozważyć możliwość leczenia zachowawczego, które zazwyczaj przynosi dobre, wymierne efekty i przy dobrze prowadzonym postępowaniu rehabilitacyjnym pozwala na odzyskanie w znacznym stopniu utraconej sprawności. W przypadkach niestabilności II˚ i III˚ stopnia wskazane jest zeszycie, wzmocnienie lub pełna rekonstrukcja więzadła. Zasadnicze znaczenie ma zastosowanie konkretnej techniki rekonstrukcji oraz miejsce pobrania tkanki do przeszczepu uszkodzonego więzadła, które w znaczącym stopniu determinują dobór określonego programu usprawniania. W dzisiejszych czasach zastosowanie znajduje technika artroskopowa. Tkankę do przeszczepów autogennych uzyskuje się najczęściej ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, ścięgna Achillesa, z 1/3 środkowej części więzadła rzepki oraz rozcięgna mięśnia czworogłowego. W ostatnich czasach, oprócz rekonstrukcji z wykorzystaniem autoprzeszczepu, stosuje się także rekonstrukcję przy użyciu włókna węglowego, metoda ta ma tę przewagę, iż nie wymaga inwazji i wycinania fragmentu innego ścięgna.

Leczenie zachowawcze…

W leczeniu zachowawczym zastosowanie znajdują przede wszystkim ćwiczenia mające na celu wzmocnienie naruszonych struktur więzadłowych i wspomaganie odzyskania funkcji stabilizacyjnych i proprioceptywnych. Ponadto, zależnie od stopnia niestabilności stosuje się stabilizatory zewnętrzne albo, przez cały czas, albo przy mniejszych uszkodzeniach, wyłącznie w trakcie treningu, w celu ochrony naruszonych struktur więzadłowych i prewencji dalszych uszkodzeń.

Jeśli chodzi o ćwiczenia, są to ćwiczenia wzmacniające stabilizatory czynne stawu (mięśnie), czyli ćwiczenia oporowe, na przyrządach i siłowe. A także ćwiczenia stabilizacyjne, wspomagające kontrolę mięśniową, czucie głębokie i kontrolę mięśniową, oraz wzmacniające struktury więzadłowe. Zastosowanie znajdują tutaj ćwiczenia na dyskach, na niestabilnym, lub miękkim podłożu, dynamiczne ćwiczenia równoważne i stabilizacyjne, oraz ćwiczenia stabilizujące staw z metod fizjoterapeutycznych np. PNF, Kinetic Control.

Leczenie po operacyjnej rekonstrukcji więzadeł…

W procesie rehabilitacji pooperacyjnej możemy wyróżnić, kilka etapów:

- wczesna faza pooperacyjna – ostra, trwająca około dwóch tygodni (do zdjęcia szwów),

- faza powrotu funkcji stawu, trwająca do około dziewiątego tygodnia po operacji,

- okres przygotowania i stopniowego powrotu do aktywności rekreacyjnej i sportowej,

- pełny powrót do uprawiania sportu po około 6 – 9 miesiącach w zależności od rodzaju dyscypliny sportowej i stopnia uszkodzenia.

W pierwszej fazie, wczesnej po operacji należy skupić się na zmniejszeniu obrzęku pooperacyjnego, oraz stosować ćwiczenia izometryczne, wspomagane i samowspomagane (w określonym przez lekarza i fizjoterapeutę zakresie – zazwyczaj jest to 0 – 45 stopni), oraz utrzymywanie siły mięśniowej poprzez wywołanie iradiacji. Stosuje się wtedy ortezę wyprostną, lub zgięciową zależnie od zaleceń (w pierwszej fazie również na noc), oraz rozpoczyna się stopniowe obciążanie kończyny i chód z odciążaniem operowanej kończyny (od kilkunastu minut dziennie na samym początku, do 2 – 3 godzin).

W kolejnym okresie kontynuuje się wcześniej rozpoczęte metody, zwiększając stopniowo zakres ruchu do 90°, oraz wprowadzając ćwiczenia wzmacniające, zobciążeniem w odciążeniu kończyny (np. w siadzie lub leżeniu). Dochodzi do tego mobilizacja rzepki i blizny pooperacyjnej, oraz delikatny stretching tylnej grupy mięśni uda i goleni. Ponadto, co istotne powinno się wprowadzać ćwiczenia stabilizacyjne w odciążeniu (siad, leżenie), z piłkami i dyskami, oraz chód po miękkim i niestabilnym podłożu, zwiększa się również dzienny czas chodu.

W dalszym etapie tego okresu (6 – 9 tydzień) zwiększa się intensywność ćwiczeń, wprowadza się rowerek stacjonarny (z wysoko ustawionym siodełkiem), przysiady, a następnie zwiększa się zakres ruchu zgięcia do 120°. Kolejno można wprowadzać ćwiczenia stabilizacyjne przy obciążaniu kończyny (w staniu), ćwiczenia równoważne w chodzie po miękkim podłożu, wchodzenie po schodach, wypady, przysiady i elementy wybicia, oraz ćwiczenia przygotowujące do wykonywania określonej dyscypliny sportu.

W kolejnym okresie kontynuuje się i rozszerza podjętą kinezyterapię poprzez utrudnianie ćwiczeń, zwiększanie obciążeń, oraz wprowadzenie chodu w pełnym obciążeniu, w różnych warunkach i po zmiennym podłożu (przodem, tyłem, w górę i w dół po schodach, w zmiennych kierunkach). Urozmaica się trening o ćwiczenia wytrzymałościowe, skakankę i wprowadza się ćwiczenia truchtu i biegu, oraz trening cardio.

Następnie ćwiczenia wytrzymałościowe przenosi się w realny teren (jazda na rowerze, bieganie), kontynuując wcześniejsze metody, stosuje się pełny stretching kończyny, oraz wprowadza się elementy specjalistycznego treningu sportowego.

Etap powrotu do aktywności rekreacyjnej i sportowej to przede wszystkim kontynuacja treningu siłowego i wytrzymałościowego (zwiększenie obciążeń), oraz dynamicznych ćwiczeń propriocepcji, koordynacji i równowagi. Wprowadzenie elementów zeskoków i przeskoków. Hamowania i zwroty pod obciążeniem, specjalistyczne ćwiczenia sportowe, oraz aktywność fizyczna w naturalnych warunkach.

Finałowym etapem jest powrót do pełnej aktywności sportowej, w którym zawodnik/zawodniczka wraca do normalnego cyklu treningowego, który warto urozmaicić o ćwiczenia wykonywane w trakcie rehabilitacji pourazowej. Jest to czas powrotu do formy wraz z podjęciem normalnej, wyczynowej, aktywności sportowej (udział w meczach i zawodach). Warunkiem pełnego powrotu do sportu są potwierdzone testami prawidłowe funkcje kończyny (przynajmniej 85% sprawności w stosunku do kończyny zdrowej), oraz brak odczuć niestabilności stawu przy wykonywaniu aktywności sportowej.

Należy również nadmienić, iż w sytuacji, gdy rekonstrukcja została wykonana metodą artroskopową i wszystkie struktury regenerują się prawidłowo, czas rehabilitacji może znacznie ulec skróceniu, jak również momenty wprowadzania poszczególnych okresów leczenia. Generalnie, chociaż może to zabrzmieć nieco kontrowersyjnie, długość trwania poszczególnych okresów postępowania fizjoterapeutycznego, może ulec zmianie zależnie od indywidualnych predyspozycji pacjenta, rodzaju i stopnia urazu, oraz indywidualnych zdolności regeneracyjnych poszczególnych struktur. Dlatego też, schemat i czas trwania postępowania rehabilitacyjnego powinny być zawsze konsultowane i ustalane przez duet lekarz – fizjoterapeuta. Ma to szczególne znaczenie w sporcie wyczynowym, gdzie czas powrotu do treningów i zawodów, odgrywa kluczową rolę.

 

Urazy więzadeł krzyżowych należą do jednych z najczęściej występujących, a sama specyfika budowy stawu kolanowego i aparatu więzadłowego sprawia, że czas powrotu do aktywności jest znacznie wydłużony, poprzez rozbudowany i długotrwały proces leczenia i rekonwalescencji. Jednak warto zwrócić uwagę na fakt, iż im wcześniej zostanie wprowadzona prawidłowa rehabilitacja, tym krótszy będzie czas powrotu do aktywności fizycznej. Dobrze przeprowadzona rekonstrukcja więzadeł, oraz właściwe rozplanowanie i przeprowadzenie procesu rehabilitacji sprawiają, że mimo zaistniałej kontuzji, po zakończeniu leczenia sportowcy są w stanie powrócić w pełni do wykonywanej dyscypliny sportowej, startować w zawodach i odnosić sukcesy sportowe.