Nawykowe podwichnięcie barku – czy dotyczy również mnie?

Nawykowe podwichnięcie barku – czy dotyczy również mnie?

Wbrew pozorom schorzenie to dotyczy bardzo wielu osób, a duża część z nich nawet nie zdaje sobie z tego sprawy. Przyjęło się stwierdzenie, iż zjawisko to dotyczy wyłącznie sportowców. W dużej mierze jest to prawdą, ale nie w pełni. Okazuje się bowiem, iż nawykowe podwichnięcie barku dotyczy bardzo wielu osób, z różnych środowisk, o różnym stopniu zamiłowania do aktywności fizycznej, różnym stopniu wytrenowania, wykonujących różne zawody i w zróżnicowanym wieku.

Jednak o tym u kogo najczęściej się on pojawia, dlaczego, jakie są jego objawy i jak się z tym schorzeniem  „obchodzić”  dowiedzą się państwo w dalszej części naszego artykułu. Serdecznie zapraszamy do lektury.

Długo zastanawialiśmy się, w którym dziale zamieścić niniejszy felieton, jednak doszliśmy do wniosku, iż dział sportu będzie najodpowiedniejszy, ponieważ faktycznie nawykowe podwichnięcie barku dotyczy bardzo wielu różnych osób, jednak najpowszechniej występuje u sportowców, zdarzają się u nich najpoważniejsze stany, a także odpowiednie postępowanie często decyduje o stanie zdrowia i sprawności sportowca, oraz często o sukcesie sportowym. Dlatego też artykuł trafia do działu „Sport”, ale jego lekturę polecamy każdej osobie zainteresowanej odpowiednią kondycją układu ruchu.

Zacząć należy bez wątpienia od anatomii i opisu budowy samego stawu barkowego. Na staw barkowy składają się 3 połączenia stawowe: staw ramienny, staw barkowo – obojczykowy i staw mostkowo – obojczykowy. Nas interesuje najbardziej budowa stawu ramiennego, ponieważ to jego dotyczy opisywane zjawisko. Staw ramienny jest jednym z największych i najistotniejszych stawów organizmu. Cechuje się budową stawu kulistego tzn. panewkę stawową tworzy powierzchnia stawowa łopatki a drugą jego część głowa kości ramiennej. Nieco do przodu od górnej części powierzchni stawowej łopatki znajduje się kolejne połączenie stawowe – staw barkowo obojczykowy. Jednak opisywane schorzenie dotyczy przede wszystkim współpracy powierzchni stawowych stawu ramiennego. Głowa kości ramiennej w panewce otoczona jest również swego rodzaju krążkiem tworzonym przez tkankę włóknistą i chrzęstną – tzw. obrąbek stawowy (jest to swego rodzaju dysk wewnątrzstawowy, jednak tutaj przyjmuje on formę zbliżoną do pierścienia.

Ponadto staw ramienny otoczony jest licznymi więzadłami, których dokładne opisywanie nie jest w tym miejscu konieczne. Najważniejszy jest fakt, iż tworzą one zwięzłą i ścisłą otoczkę, swego rodzaju „kieszonkę”, wewnątrz której poruszają się obie części stawu. Nie możemy zapomnieć oczywiście o torebce stawowej, która produkuje maź, oraz ściśle osłania szparę stawową. Staw ramienny osłonięty jest również licznymi mięśniami i ścięgnami tychże mięśni. Do najważniejszych należy zaliczyć: mięsień dwugłowy ramienia, mięsień trójgłowy ramienia, mięsień naramienny, mięśnie stożka rotatorów (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy i m. podłopatkowy), mięsień nadłopatkowy i mięsień piersiowy większy.

Opisać chcielibyśmy przede wszystkim mięsień naramienny, który oprócz tego, że jest silnym mięśniem odwodzącym, a i częściowo zginającym (aktony przednie), oraz prostującym (aktony tylne) staw ramienny. W zasadzie, poprzez swoje umiejscowienie i przyczepy, bierze udział w niemalże wszystkich ruchach ramienia. Ponadto mięsień ten przykrywa od góry większość przyczepów i ścięgien mięśni okalających głowę kości ramiennej, a co za tym idzie przyczynia się częściowo do ochrony stabilności stawu.

Wszystkie te struktury zapewniają odpowiednią ruchomość i odpowiednią biomechanikę stawu ramiennego. Oprócz tego zapewniają one ochronę stawu przed nieporządaną nadruchomością.

Istotną kwestią w opisywanym schorzeniu, jest określenie faktu, iż staw ramienny jest jednym ze stawów organizmu z największą ruchomością. Sama panewka stawowa osłania głowę kości ramiennej w bardzo niewielkim stopniu, jedynie od góry staw jest odpowiednio zabezpieczony, w pozostałych trzech kierunkach (przednim, tylnym i dolnym) głowa kości ramiennej narażona jest na przemieszczenia. Taka budowa stawu pozwala na bardzo dużą ruchomość, ale z drugiej strony naraża staw na częste przeciążenia i przekroczenia granic fizjologicznej ruchomości. Taki dysonans jest logiczny w przypadku stawu o dużej ruchomości. Dodatkowo staw ramienny jest narażony na urazy zewnętrzne np. podczas upadku.

Przejdźmy teraz do mechanizmu pierwszego urazu, albowiem zjawisko nawykowego podwichnięcia barku zawsze poprzedzone jest urazem, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia struktur stabilizujących staw ramienny. Pierwszym urazem jest najczęściej podwichnięcie, zwichnięcie lub silne stłuczenie stawu ramiennego. Podczas podwichnięcia, w wyniku zadziałania znacznej siły na głowę kości ramiennej dochodzi do chwilowej utraty styku powierzchni stawowej, a co za tym idzie naciągnięcia, lub częściowego naderwania struktur aparatu torebkowo – więzadłowego, oraz ścięgien i mięśni. Identyczny mechanizm występuje w przypadku zwichnięcia barku, w tej sytuacji dochodzi jednak do całkowitej utraty styku powierzchni stawowych i najczęściej wymagane jest ponowne nastawienie stawu. Dodatkowo zarówno w pierwszym jak i w drugim urazie zdarza się częściowe lub całkowite rozerwanie obrąbka stawowego. O ile pozostałe struktury regenerują się i odzyskują swoje właściwości, o tyle obrąbek stawowy, jako twór chrzęstno – włóknisty, ma ograniczone zdolności regeneracyjne. Dlatego też w sytuacji zaistnienia opisanych urazów bardzo wskazany jest kontakt z lekarzem, aby można było podjąć odpowiednią strategię leczenia. Często wystarczy sam temblak, jednak przy całkowitym przerwaniu ciągłości obrąbka stawowego, bywa, iż konieczna staje się interwencja chirurgiczna. Oczywiście w pierwszej kolejności wykonuje się artroskopię i w ten sposób podejmuje się próbę naprawienia opisywanej struktury.

Opisany przez nas schemat postępowania jest niezwykle istotny, ponieważ raz „zaniedbany”, niezaleczony obrąbek stawowy, po pewnym czasie nie regeneruje się i przestaje spełniać swoją funkcję, tym samym narażając staw na destabilizację i kolejne urazy. Właśnie w tym momencie dochodzi do nawykowego podwichnięcia barku. Prosimy nie myśleć, że w tym momencie sprawa jest przegrana i z nawykowym podwichnięciem barku nie da się już nic zrobić. Oczywiście istnieją również sposoby leczenia tego zjawiska.  Stosuje się na przykład operacyjne zszycie struktury obrąbka stawowego, lub wstawienie implantu obrąbka. Jednak należy zwrócić uwagę na fakt, iż kilkukrotnie naruszone struktury stabilizujące staw ramienny po pewnym czasie nie odzyskają w pełni swojej funkcji i w tej sytuacji należy się nauczyć swego rodzaju „obchodzenia się” z niestabilnym stawem ramiennym i zwyczajnie uważać przy wykonywaniu niektórych ruchów.

 

W przypadku nawykowego podwichnięcia barku istotne jest również zjawisko, iż przy pewnym osłabieniu struktur stabilizujących do powtórnych urazów dochodzi nawet przy wykonywaniu zwykłych czynności, jak np. dźwiganie cięższych przedmiotów, lub sięganie po wysoko znajdujące się przedmioty. Wtedy często może się zdarzyć wyczuwalne „przeskoczenie” struktur wewnątrzstawowych, a takie często powtarzające się „chrupnięcia” prowadzą zwykle do dalszych uszkodzeń, kolejnych podwichnięć i zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu.

 

Ważne jest stwierdzenie, że dopóki staw jest mocno obudowany silnymi mięśniami ryzyko powtórnych podwichnięć jest znacznie mniejsze ponieważ mięśnie stabilizują i ochraniają staw podczas ruchów poprzez kontrolę ich napięcia. Natomiast, gdy mięśnie nieco osłabną znacznie wzrasta ryzyko kolejnych patologicznych zjawisk, patologicznej ruchomości i tym samym powielania wzorca nawykowego podwichnięcia stawu barkowego.

 

Będąc w posiadaniu przedstawionych informacji, bardzo łatwo możemy określić grupy osób, których najczęściej dotyka opisywane schorzenie. Znajdują się wśród nich przede wszystkim sportowcy, chociaż w ich przypadku do powtarzalnych urazów może dochodzić nawet przy silnym gorsecie mięśniowym, dotyczy to przede wszystkim sportów kontaktowych, w których często dochodzi do zderzeń zawodników (piłka nożna, koszykówka, hokej na lodzie, hokej na trawie, rugby, piłka ręczna), oraz w sportach, w których staw barkowy poddawany jest znacznym obciążeniom, lub wykonywane są ruchy o bardzo dużym zakresie (tenis, siatkówka, lekka atletyka – pchnięcie kulą, rzut młotem, rzut oszczepem, podnoszenie ciężarów, baseball). Jeżeli nawet przy wykonywaniu opisanych sportów nie dojdzie do zaistnienia urazu stawu barkowego, to zawodnicy ci należą z pewnością do grupy zwiększonego ryzyka, zwłaszcza w okresie roztrenowania i po zakończeniu kariery sportowej, właśnie wtedy powinni zwrócić większą uwagę na dbanie o stawy barkowe.

Należy również wspomnieć o sportach, które są generalnie kontuzjogenne, więc ich również dotyczy zwiększone ryzyko wystąpienia opisywanego urazu. Są to sporty takie jak wspinaczka, skoki na spadochronie, freerun, parkour, slackline, oraz kolarstwo górskie (MTB, downhill, enduro, dirt), a także sporty motorowe.

 

Jak mogłoby się wydawać, w zasadzie to wszystkie typy aktywności, których uczestnicy są narażeni na nawykowe podwichnięcie barku.

 

Okazuje się, że nie tylko, podwichnięcie barku może dotyczyć również osób po wypadkach komunikacyjnych, osób podejmujących sporadycznie aktywność fizyczną np. w postaci gier zespołowych, lub tenisa, ponieważ ich układ mięśniowo – więzadłowy, nie jest przystosowany do obciążeń, którym zostaje poddany i wtedy dużo łatwiej może dość do urazu stawu barkowego.

 

Co ciekawe podwichnięcie stawu barkowego dotyczy również osób starszych, szczególnie tych bardzo szczupłych, albowiem u nich mięśnie są niewystarczająco mocne aby zapobiec przekroczeniu fizjologicznych możliwości ruchowych i wytrzymałościowych stawu ramiennego. Należy również wspomnieć o zmniejszonej sile i wytrzymałości aparatu torebkowo – więzadłowego.

 

Jeśli chodzi o postępowanie natychmiast po wystąpieniu urazu, w dużej mierze zależy ono od stopnia uszkodzenia, które miało miejsce. O ile w przypadku stłuczenia i podwichnięcia, zazwyczaj kończy się na zimnych okładach, lekach przeciwbólowych, żelach przeciwzapalnych i unieruchomieniu. O tyle w przypadku zwichnięcia, często konieczne jest nastawienie stawu ramiennego i wprowadzenie dalszego intensywnego leczenia .

 

Musimy w tym miejscu wspomnieć o tym, iż w każdej z opisanych sytuacji zalecany jest kontakt z lekarzem, ponieważ często, zdarza się tak, że po pierwszym urazie wystarczy jedynie odpowiednie unieruchomienie, aby pozwolić uszkodzonym strukturom, w tym obrąbkowi stawowemu na regenerację i  odzyskanie w dużej mierze swojej wytrzymałości i funkcji. Równie często przy poważnych zwichnięciach stosowana jest interwencja chirurgiczna (artroskopia), i zszycie naderwanych lub zerwanych struktur wewnątrzstawowych, co również, po odpowiedniej rehabilitacji, pozwala na zapewnienie stabilności stawu ramiennego.

 

Niestety, o ile w przypadku osób po wypadkach komunikacyjnych, osób sporadycznie podejmujących aktywność fizyczną i osób starszych do kontaktu z lekarzem dochodzi dość szybko w znacznym procencie przypadków. O tyle w przypadku sportowców, nie jest to tak oczywiste. Zazwyczaj są to osoby „przyzwyczajone” do kontuzji, nastawione na sukces sportowy i mimo bólu nie chcące opuścić żadnego dnia treningowego. Dlatego też, dopóki są w stanie ćwiczyć, często decydują się na zastosowanie półśrodków (żele, leki przeciwbólowe, zimne okłady). Takie postępowanie jest niewłaściwe, ponieważ w przypadku podwichnięcia barku, jak już wcześniej wspominaliśmy dochodzi do uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych i wtórnego zmniejszenia stabilności stawu ramiennego. Kontuzja ta bez odpowiedniej diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, może prowadzić do nieodwracalnych zmian, a w konsekwencji do nawykowego podwichnięcia barku.

 

Oczywiście nie nakazujemy nikomu popadania w hipochondrię, ponieważ niewielkie stłuczenie stawu, jest dla każdego sportowca, czymś normalnym i nikt, z tym nie biega od razu do lekarza. Jednak apelujemy o rozwagę myślenie prozdrowotne.

 

W przypadku całkowitego zwichnięcia barku, najczęściej kończy się na szybkiej wizycie u lekarza, nastawieniu kończyny i podjęcia właściwego leczenia. Jest to często konieczne, ponieważ po zwichnięciu barku, powierzchnie stawowe stawu ramiennego tracą ze sobą zupełnie kontakt, a kończyna górna bezwładnie zwisa obok tułowia. Ważne: nie dochodzi  w tej sytuacji do złamania kości. Jednak widok niemalże niewładnej kończyny, ból, oraz ciekawe wgłębienie pojawiające się w miejscu, w którym normalnie znajduje się głowa kości ramiennej skutecznie zachęca do szybkiej wizyty u lekarza.

 

Jako ciekawostkę powiemy Państwu, iż zdarzają się również sytuacje, w których zwłaszcza sportowcy podejmują próby nastawienia kontuzjowanego stawu ramiennego. Są to często próby autonastawienia, lub nastawienia przy pomocy kolegi bądź koleżanki. Jest to ciekawy proces, albowiem głowę kości ramiennej odciąga się od powierzchni stawowej stawu ramiennego, pociągając kończynę w jej osi długiej i od ciała samemu (drugą ręką), lub z wykorzystaniem uczynności kolegi/koleżanki. A następnie kość ramienna zazwyczaj trafia na porządane miejsce. O ile jest to proces ciekawy i atrakcyjny dla obserwatora, o tyle jest on bardzo bolesny i niekorzystny dla zdrowia samego obserwatora. Dlatego też, stanowczo odradzamy podejmowanie takich prób.

Na koniec chcielibyśmy wspomnieć o metodach diagnostyki nawykowego podwichnięcia barku. Należą do nich testy kliniczne: test obawy przedni, test obawy tylny i test obawy dolny, oraz test szuflady ramienia we wspomnianych kierunkach. Testy te zostaną opisane w oddzielnym artykule w dziale dedykowanym dla fizjoterapeutów. Oprócz testów klinicznych zawsze bardzo istotny jest wywiad i dostrzeżenie ewentualnych objawów opisywanego schorzenia.

Jeżeli pojawiają się symptomy takie jak: chrupnięcia w stawie ramiennym przy skrajnych zakresach ruchomości, uczucie dyskomfortu lub bólu barku, przy podnoszeniu ciężkich przedmiotów, lub np. chęci zmiany pozycji podczas snu przy rozluźnionych mięśniach, oraz uczucie dyskomfortu i obawy przed powtórnym urazem np. podczas wykonywania szybkiego, silnego i zamaszystego rzutu. Wskazują one w dużym stopniu na znaczne prawdopodobieństwo istnienia nawykowego podwichnięcia barku. W takiej sytuacji zalecamy kontakt z lekarzem specjalistą (lek. ortopeda lub lek.medycyny sportowej), a następnie współpracę z fizjoterapeutą, w celu wzmocnienia kontuzjowanego stawu i odbudowania czucia proprioceptywnego, oraz stabilności stawowej.